（原標(biāo)題：保險(xiǎn)在藥品保障中的角色）

近年來，健康險(xiǎn)市場關(guān)切兩個(gè)問題，一是健康險(xiǎn)面對保費(fèi)收入增長下降該如何應(yīng)對，這一問題不僅出現(xiàn)在中國市場，在美國商業(yè)健康險(xiǎn)也出現(xiàn)了企業(yè)員工福利市場覆蓋率增長天花板的問題。二是健康險(xiǎn)和高額醫(yī)療開支，尤其是其中的昂貴藥的關(guān)系究竟怎樣獲得平衡。這個(gè)問題日益受到市場關(guān)注，在美國，雖然特藥的處方量只占整體的2%，但卻占了整體藥品開支的53% 。而近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的革新，各種新療法、新特藥越來越多進(jìn)入中國，這些昂貴的產(chǎn)品和療法面臨醫(yī)保談判所帶來的巨大降價(jià)壓力，也在尋求其他支付方。

在以上這些大背景下，市場有不少公司都在思考健康險(xiǎn)作為商業(yè)支付方，和高費(fèi)用項(xiàng)目——尤其是昂貴的特藥，新型的自費(fèi)手術(shù)項(xiàng)目，到底是怎樣一種關(guān)系，如何針對昂貴醫(yī)療項(xiàng)目進(jìn)行保障，既能獲取保障的價(jià)值，又能在中國市場健康險(xiǎn)整體失速中獲取增長機(jī)會，成為市場各界的思考。

本報(bào)告就將針對上面提到的兩方面問題，分兩個(gè)層次進(jìn)行分析：

第一層次是從美國、中國臺灣地區(qū)和中國大陸地區(qū)這三個(gè)市場來分析。美國的商業(yè)保險(xiǎn)和PBM的發(fā)展兩者協(xié)同已經(jīng)越來越緊密，保險(xiǎn)公司一方面面臨團(tuán)險(xiǎn)增長速度放緩的壓力，另一方面面臨昂貴治療費(fèi)用增加，因此有越來越多商業(yè)保險(xiǎn)公司直接進(jìn)入PBM領(lǐng)域，并收購特藥連鎖藥房，抓住處方入口，通過PBM的收入來做大公司規(guī)模。但PBM的中間人模式也備受市場質(zhì)疑，利用藥價(jià)不透明，從支付方、零售端兩頭獲利的模式已經(jīng)被美國監(jiān)管當(dāng)局調(diào)查，面臨下來更嚴(yán)格的管理措施。

而在中國臺灣地區(qū)，DRG的實(shí)施帶來了住院天數(shù)縮短，昂貴治療的費(fèi)用往門診轉(zhuǎn)移，也帶來了商保市場的變化。一方面DRG實(shí)施后幾年，健康險(xiǎn)個(gè)險(xiǎn)銷售增速上升，可見DRG也推動(dòng)了健康險(xiǎn)的發(fā)展，尤其對高額醫(yī)療費(fèi)用如癌癥用藥、昂貴手術(shù)治療等費(fèi)用的保障在產(chǎn)品中的重要性增加。在癌癥保障上，商業(yè)保險(xiǎn)公司通過組合銷售、報(bào)銷+療程型結(jié)合的捆綁產(chǎn)品，加深高額醫(yī)療保障。同時(shí)假設(shè)保障組合策略的是在人均收入較高的大環(huán)境下產(chǎn)生的。

在中國大陸市場，近年來，惠民保的特藥保障，藥品保險(xiǎn)，以及百萬醫(yī)療險(xiǎn)中含有特藥保障的產(chǎn)品都獲得了一定的發(fā)展?；菝癖＜{入了更多的醫(yī)保外特藥，百萬醫(yī)療險(xiǎn)和藥品保險(xiǎn)則仍有更多比例的是醫(yī)保內(nèi)藥品。在短險(xiǎn)上捆綁高價(jià)藥保障需要較高的參保量才能分?jǐn)傦L(fēng)險(xiǎn)，由于短險(xiǎn)價(jià)格較低，和高價(jià)藥物的關(guān)系和可持續(xù)性仍有一定挑戰(zhàn)。

第二個(gè)層次是，對于商業(yè)保險(xiǎn)公司來說，低頻的高額醫(yī)療保障和高頻的消費(fèi)類服務(wù)和保障這兩者分別處于什么樣的位置，該如何互補(bǔ)協(xié)同。高額醫(yī)療開支，比如重疾、手術(shù)、特藥，在整個(gè)參保人群中發(fā)生的頻率畢竟是低頻的，這些產(chǎn)品就容易出現(xiàn)和用戶溝通節(jié)點(diǎn)少，不利于組合銷售、再次銷售、甚至是長期留客挑戰(zhàn)。這時(shí)候，就需要通過高頻的消費(fèi)類服務(wù)和產(chǎn)品去彌補(bǔ)。

臺灣地區(qū)保險(xiǎn)公司在重疾類長險(xiǎn)中有更多產(chǎn)品增加了健康促進(jìn)產(chǎn)品和服務(wù)，最直接的激勵(lì)方式是運(yùn)動(dòng)激勵(lì)獲得保費(fèi)減免，其他健康促進(jìn)服務(wù)還包括健康飲食、健身、營養(yǎng)品的優(yōu)惠券，通過商城選擇式發(fā)放，給予用戶高頻、普適的選擇性。而美國公司則有在高頻和低頻上的結(jié)合則有更多的做法。CVS在零售藥店中發(fā)展面積更大、健康服務(wù)和產(chǎn)品更完善的HealthHub，并升級零售藥店會員制度，用日常用藥、健康管理這些更高頻的服務(wù)，長期將用戶留在自己手中，以便在低頻高額的醫(yī)療開支和服務(wù)上，也能更好的握住用戶。

而Vitality和John Hancock的合作則顯示在長險(xiǎn)上嫁接健康促進(jìn)和消費(fèi)服務(wù)的價(jià)值，有助于通過適用于大部分人的健康消費(fèi)和保費(fèi)減免直接刺激，挖掘用戶的長期價(jià)值。再者，在Medicare Advantage產(chǎn)品上，美國保險(xiǎn)公司有越來越高的比例提供OTC津貼，一方面是出于避免急癥不及時(shí)控制而造成更高醫(yī)療費(fèi)用的控費(fèi)考慮，另一方面也是因?yàn)镸A用戶都是退休后老年人，對OTC需求屬于相對高頻，對于用戶體驗(yàn)、留客都是有價(jià)值的。這些案例可以給市場提示如何在低頻發(fā)生的醫(yī)療開支上提供保障，針對用戶的開支痛點(diǎn)，但又通過高頻的消費(fèi)類服務(wù)和產(chǎn)品留客，增加用戶粘性。

從上面這兩個(gè)層面的分析，本報(bào)告試圖為商業(yè)健康險(xiǎn)找尋與高額開支尤其是昂貴用藥的戰(zhàn)略合作發(fā)展思路，并為分析低頻發(fā)生的開支保障和高頻健康消費(fèi)產(chǎn)品和服務(wù)的關(guān)系提供思考方向。

本文節(jié)選自Latitude Health推出的最新研究報(bào)告《藥品+保險(xiǎn)模式的趨勢和挑戰(zhàn)》。該報(bào)告通過對不同市場的保險(xiǎn)與藥品結(jié)合的發(fā)展模式進(jìn)行較為全面的分析，指出中國藥品+保險(xiǎn)的模式雖然在一定程度上提高了保障能力，但產(chǎn)品整體的可持續(xù)性挑戰(zhàn)較大。未來的發(fā)展更多取決于用戶的購買意愿和能力，而這些取決于支付制度改革后所推動(dòng)的需求轉(zhuǎn)向。如有購買報(bào)告需求，請直接聯(lián)系info@lathealth.com。

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