（原標(biāo)題：保險(xiǎn)公司為什么要維護(hù)高價(jià)藥？）

長(zhǎng)期以來(lái)，市場(chǎng)對(duì)美國(guó)藥價(jià)體系的關(guān)注點(diǎn)一直集中在自由定價(jià)，似乎藥企想定多少價(jià)格就可以定多少并長(zhǎng)期維持這一價(jià)格。其實(shí)，藥企雖然在藥品剛上市的時(shí)候可以定高價(jià)，但要維持價(jià)格體系并不容易，尤其是在競(jìng)品出現(xiàn)之后，保持自身價(jià)格不出現(xiàn)大幅波動(dòng)成為藥企的首要目標(biāo)。

藥企在美國(guó)主要控制兩端：支付端和銷售端。支付端主要依靠PBM和保險(xiǎn)公司，銷售端有多種手法，近年來(lái)使用較多的是有限銷售網(wǎng)絡(luò)（Limited Distribution Network）的戰(zhàn)略。

根據(jù)CSI Specialty Group發(fā)布的《2019 State of Specialty Pharmacy Report》報(bào)告，大致85%的特藥生產(chǎn)商使用有限銷售網(wǎng)絡(luò)的戰(zhàn)略。有限銷售網(wǎng)絡(luò)指的是將藥品給1家或有限的幾家（通常小于20家）特藥藥店來(lái)銷售，采用這種策略的特藥生產(chǎn)商這幾年來(lái)有增加趨勢(shì)，有限的銷售網(wǎng)絡(luò)有助于控制供應(yīng)量，削弱藥價(jià)的競(jìng)爭(zhēng)，這是在支付方不斷加強(qiáng)控費(fèi)、增加對(duì)藥品費(fèi)用控制的大環(huán)境下，特藥生產(chǎn)商抵御價(jià)格被削弱的一種做法。同時(shí)，對(duì)一些專利即將到期的藥品，限制銷售藥店的過(guò)程中，一些藥企還和銷售方談妥，不將藥品銷售給仿制藥公司做一致性評(píng)價(jià)，此舉可以保護(hù)一些專利即將到期的產(chǎn)品，拖延仿制藥對(duì)其產(chǎn)生影響的時(shí)間。

而在支付端，雖然保險(xiǎn)有削弱藥價(jià)的需求，但隨著PBM和保險(xiǎn)公司的整合，保險(xiǎn)正逐漸成為維護(hù)藥價(jià)體系的另一個(gè)重要手段。

近年來(lái)，隨著新特藥在藥品開(kāi)支的比重越來(lái)越大，PBM在與藥企談判的角色日益吃重。但是，由于PBM的主要營(yíng)收不再是僅僅來(lái)自支付方的服務(wù)費(fèi)，而是藥品的差價(jià)，而且藥品已經(jīng)成為PBM主要的收入來(lái)源，這使得其背離了原先控費(fèi)的公司責(zé)任。PBM已經(jīng)成為藥價(jià)上漲的推動(dòng)力之一。

由于PBM越來(lái)越將藥品作為主要的收入增長(zhǎng)點(diǎn)，其對(duì)藥企索求的返點(diǎn)（Rebates）也越來(lái)越多。所謂返點(diǎn)是PBM使用其藥品目錄里的藥品之后藥企所給予的費(fèi)用，PBM是根據(jù)返點(diǎn)的多寡來(lái)決定處方最終使用哪種藥品的。近年來(lái)，只要不使用競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的藥品，藥企也愿意支付返點(diǎn)。藥企為了增加銷量會(huì)盡量比競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手提供更多的返點(diǎn)，同時(shí)為了彌補(bǔ)因?yàn)榉迭c(diǎn)造成的利潤(rùn)損失，藥企會(huì)不停的漲價(jià)。因此，PBM直接的成為了藥品上漲的根源之一，從而引發(fā)了和支付方的緊張關(guān)系。

為了降低自身的利益受損，保險(xiǎn)公司開(kāi)始直接介入PBM，從而引發(fā)了市場(chǎng)洗牌，自從2017年以來(lái)，美國(guó)的大型PBM都與保險(xiǎn)公司進(jìn)行了合并，市場(chǎng)上已經(jīng)不存在獨(dú)立第三方的大型PBM公司。但是，藥價(jià)并沒(méi)有因?yàn)镻BM與保險(xiǎn)公司的合并而產(chǎn)生下降，保險(xiǎn)公司代替PBM成為了維護(hù)高藥價(jià)的支持者。

保險(xiǎn)公司維護(hù)高藥價(jià)有三個(gè)原因：返點(diǎn)收入、保費(fèi)收入和藥品銷售收入。首先，藥企的返點(diǎn)現(xiàn)在90%都流入保險(xiǎn)公司自身，成為其收入來(lái)源之一，這與藥企談判直接獲得折扣價(jià)相差不大。但如果藥價(jià)直接下降，這筆巨大的返點(diǎn)費(fèi)用就徹底消失了，保險(xiǎn)公司一分錢都拿不到，這也是為什么保險(xiǎn)公司不愿意藥價(jià)下降的原因。

其次，如果藥價(jià)大幅下降，理賠費(fèi)用將出現(xiàn)明顯下降，高保費(fèi)體系無(wú)法維持，一旦保費(fèi)下降，保險(xiǎn)公司的營(yíng)收將出現(xiàn)明顯下降，這是動(dòng)搖保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)體系根本的，所以高藥價(jià)體系一定要維持。

最后，PBM不僅制定藥品目錄和確定藥價(jià)，自己也銷售藥品，而且是最大的特藥零售商。2020年，美國(guó)最大的特藥藥房是CVS旗下的CVS Specialty，營(yíng)收為478億美元，占比為27%。其次為ESI旗下的Accredo/Freedom Fertility，營(yíng)收為377億美元，占比為21%。第三為OptumRX旗下的Optum Specialty Pharmacy，營(yíng)收為240億美元，占比為14%。一旦藥價(jià)持續(xù)下跌，PBM旗下的特藥藥店收入也將出現(xiàn)明顯下降，這對(duì)集團(tuán)化運(yùn)營(yíng)的保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)顯然是得不償失的。

因此，商業(yè)保險(xiǎn)與藥企的關(guān)系已經(jīng)從30年前的互相排斥的關(guān)系變?yōu)槔孚呁?，關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)在高藥價(jià)，這也是美國(guó)高藥價(jià)體系得以長(zhǎng)期維持的根本原因。醫(yī)藥險(xiǎn)模式發(fā)展的核心前提是高藥價(jià)，如果藥價(jià)無(wú)法維持在高位，返點(diǎn)收入、保費(fèi)收入和藥品銷售收入都將出現(xiàn)持續(xù)下降，這也是美國(guó)保險(xiǎn)公司都反對(duì)美國(guó)醫(yī)保實(shí)行藥價(jià)談判的原因所在。

當(dāng)然，在以醫(yī)保為主的中國(guó)，由于缺乏體量?jī)?yōu)勢(shì)，商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)藥品更多的是被動(dòng)賠付，并不能像美國(guó)那樣去建立目錄和確定藥價(jià)并獲得高額的藥品銷售收入。但是，藥企同樣也利用商保來(lái)維護(hù)價(jià)格體系。比如，新上市藥品雖然可以標(biāo)高價(jià)，但往往會(huì)通過(guò)折扣來(lái)吸引患者，如果未來(lái)與醫(yī)保的談判中以折扣價(jià)為基準(zhǔn)價(jià)進(jìn)行談判，藥企顯然覺(jué)得是不劃算的。但如果通過(guò)將保險(xiǎn)作為通道保證了藥品標(biāo)價(jià)不下降，同時(shí)又能向患者變相提供折扣。

雖然這么做表面看起來(lái)是多方共贏，藥品價(jià)格體系保住了，用戶獲得了折扣，保司獲得了通道費(fèi)。但事實(shí)上，由于藥品保險(xiǎn)幫助藥品維持了高藥價(jià)，保證了藥企在未來(lái)與醫(yī)保談判中獲得了更有力的地位，保險(xiǎn)公司在其中扮演的角色與美國(guó)保險(xiǎn)公司就非常類似了，成為高藥價(jià)的維護(hù)者。但保險(xiǎn)公司在其中并沒(méi)有得到類似美國(guó)保險(xiǎn)公司的巨大利益，只有一個(gè)通道費(fèi)，卻維護(hù)了高藥價(jià)，模糊了醫(yī)保在談判中所獲得的真實(shí)價(jià)格信息，其實(shí)是得不償失的。這也是銀保監(jiān)會(huì)叫停藥品保險(xiǎn)的另一個(gè)重要因素。

隨著美國(guó)醫(yī)保開(kāi)啟藥價(jià)談判，高藥價(jià)模式將迎來(lái)轉(zhuǎn)折，特別是美國(guó)保險(xiǎn)公司的營(yíng)收增長(zhǎng)主要依賴美國(guó)醫(yī)保的商業(yè)化產(chǎn)品Medicare Advantage和Medicaid MCO，這對(duì)醫(yī)藥險(xiǎn)模式將是一個(gè)重要沖擊。而對(duì)醫(yī)保為主的中國(guó)，本來(lái)就不存在醫(yī)藥險(xiǎn)模式，保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展還是圍繞醫(yī)保變革展開(kāi)，尤其是在DRG/DIP改革后，用戶需求的改變將推動(dòng)市場(chǎng)變革。

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