（原標(biāo)題：保險公司為什么要維護(hù)高價藥？）

長期以來，市場對美國藥價體系的關(guān)注點一直集中在自由定價，似乎藥企想定多少價格就可以定多少并長期維持這一價格。其實，藥企雖然在藥品剛上市的時候可以定高價，但要維持價格體系并不容易，尤其是在競品出現(xiàn)之后，保持自身價格不出現(xiàn)大幅波動成為藥企的首要目標(biāo)。

藥企在美國主要控制兩端：支付端和銷售端。支付端主要依靠PBM和保險公司，銷售端有多種手法，近年來使用較多的是有限銷售網(wǎng)絡(luò)（Limited Distribution Network）的戰(zhàn)略。

根據(jù)CSI Specialty Group發(fā)布的《2019 State of Specialty Pharmacy Report》報告，大致85%的特藥生產(chǎn)商使用有限銷售網(wǎng)絡(luò)的戰(zhàn)略。有限銷售網(wǎng)絡(luò)指的是將藥品給1家或有限的幾家（通常小于20家）特藥藥店來銷售，采用這種策略的特藥生產(chǎn)商這幾年來有增加趨勢，有限的銷售網(wǎng)絡(luò)有助于控制供應(yīng)量，削弱藥價的競爭，這是在支付方不斷加強控費、增加對藥品費用控制的大環(huán)境下，特藥生產(chǎn)商抵御價格被削弱的一種做法。同時，對一些專利即將到期的藥品，限制銷售藥店的過程中，一些藥企還和銷售方談妥，不將藥品銷售給仿制藥公司做一致性評價，此舉可以保護(hù)一些專利即將到期的產(chǎn)品，拖延仿制藥對其產(chǎn)生影響的時間。

而在支付端，雖然保險有削弱藥價的需求，但隨著PBM和保險公司的整合，保險正逐漸成為維護(hù)藥價體系的另一個重要手段。

近年來，隨著新特藥在藥品開支的比重越來越大，PBM在與藥企談判的角色日益吃重。但是，由于PBM的主要營收不再是僅僅來自支付方的服務(wù)費，而是藥品的差價，而且藥品已經(jīng)成為PBM主要的收入來源，這使得其背離了原先控費的公司責(zé)任。PBM已經(jīng)成為藥價上漲的推動力之一。

由于PBM越來越將藥品作為主要的收入增長點，其對藥企索求的返點（Rebates）也越來越多。所謂返點是PBM使用其藥品目錄里的藥品之后藥企所給予的費用，PBM是根據(jù)返點的多寡來決定處方最終使用哪種藥品的。近年來，只要不使用競爭對手的藥品，藥企也愿意支付返點。藥企為了增加銷量會盡量比競爭對手提供更多的返點，同時為了彌補因為返點造成的利潤損失，藥企會不停的漲價。因此，PBM直接的成為了藥品上漲的根源之一，從而引發(fā)了和支付方的緊張關(guān)系。

為了降低自身的利益受損，保險公司開始直接介入PBM，從而引發(fā)了市場洗牌，自從2017年以來，美國的大型PBM都與保險公司進(jìn)行了合并，市場上已經(jīng)不存在獨立第三方的大型PBM公司。但是，藥價并沒有因為PBM與保險公司的合并而產(chǎn)生下降，保險公司代替PBM成為了維護(hù)高藥價的支持者。

保險公司維護(hù)高藥價有三個原因：返點收入、保費收入和藥品銷售收入。首先，藥企的返點現(xiàn)在90%都流入保險公司自身，成為其收入來源之一，這與藥企談判直接獲得折扣價相差不大。但如果藥價直接下降，這筆巨大的返點費用就徹底消失了，保險公司一分錢都拿不到，這也是為什么保險公司不愿意藥價下降的原因。

其次，如果藥價大幅下降，理賠費用將出現(xiàn)明顯下降，高保費體系無法維持，一旦保費下降，保險公司的營收將出現(xiàn)明顯下降，這是動搖保險運營體系根本的，所以高藥價體系一定要維持。

最后，PBM不僅制定藥品目錄和確定藥價，自己也銷售藥品，而且是最大的特藥零售商。2020年，美國最大的特藥藥房是CVS旗下的CVS Specialty，營收為478億美元，占比為27%。其次為ESI旗下的Accredo/Freedom Fertility，營收為377億美元，占比為21%。第三為OptumRX旗下的Optum Specialty Pharmacy，營收為240億美元，占比為14%。一旦藥價持續(xù)下跌，PBM旗下的特藥藥店收入也將出現(xiàn)明顯下降，這對集團(tuán)化運營的保險公司來說顯然是得不償失的。

因此，商業(yè)保險與藥企的關(guān)系已經(jīng)從30年前的互相排斥的關(guān)系變?yōu)槔孚呁?，關(guān)鍵節(jié)點在高藥價，這也是美國高藥價體系得以長期維持的根本原因。醫(yī)藥險模式發(fā)展的核心前提是高藥價，如果藥價無法維持在高位，返點收入、保費收入和藥品銷售收入都將出現(xiàn)持續(xù)下降，這也是美國保險公司都反對美國醫(yī)保實行藥價談判的原因所在。

當(dāng)然，在以醫(yī)保為主的中國，由于缺乏體量優(yōu)勢，商業(yè)保險對藥品更多的是被動賠付，并不能像美國那樣去建立目錄和確定藥價并獲得高額的藥品銷售收入。但是，藥企同樣也利用商保來維護(hù)價格體系。比如，新上市藥品雖然可以標(biāo)高價，但往往會通過折扣來吸引患者，如果未來與醫(yī)保的談判中以折扣價為基準(zhǔn)價進(jìn)行談判，藥企顯然覺得是不劃算的。但如果通過將保險作為通道保證了藥品標(biāo)價不下降，同時又能向患者變相提供折扣。

雖然這么做表面看起來是多方共贏，藥品價格體系保住了，用戶獲得了折扣，保司獲得了通道費。但事實上，由于藥品保險幫助藥品維持了高藥價，保證了藥企在未來與醫(yī)保談判中獲得了更有力的地位，保險公司在其中扮演的角色與美國保險公司就非常類似了，成為高藥價的維護(hù)者。但保險公司在其中并沒有得到類似美國保險公司的巨大利益，只有一個通道費，卻維護(hù)了高藥價，模糊了醫(yī)保在談判中所獲得的真實價格信息，其實是得不償失的。這也是銀保監(jiān)會叫停藥品保險的另一個重要因素。

隨著美國醫(yī)保開啟藥價談判，高藥價模式將迎來轉(zhuǎn)折，特別是美國保險公司的營收增長主要依賴美國醫(yī)保的商業(yè)化產(chǎn)品Medicare Advantage和Medicaid MCO，這對醫(yī)藥險模式將是一個重要沖擊。而對醫(yī)保為主的中國，本來就不存在醫(yī)藥險模式，保險市場的發(fā)展還是圍繞醫(yī)保變革展開，尤其是在DRG/DIP改革后，用戶需求的改變將推動市場變革。

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