（原標(biāo)題：醫(yī)藥創(chuàng)新支付的真實(shí)趨勢）

隨著銀保監(jiān)會向各銀保監(jiān)局、財(cái)產(chǎn)險公司下發(fā)了《關(guān)于部分財(cái)險公司短期健康保險業(yè)務(wù)中存在問題及相關(guān)風(fēng)險的通報(bào)》，對保險公司和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、醫(yī)療科技等平臺合作開展的特定藥品團(tuán)體醫(yī)療險業(yè)務(wù)進(jìn)行排查并向監(jiān)管報(bào)備。這意味著過去3年市場上熱炒的藥品創(chuàng)新支付落下了帷幕。

自從醫(yī)保開啟藥價支付改革以來，藥企就開始尋求新支付方以彌補(bǔ)在醫(yī)保上的收入損失。但事實(shí)上，從全世界來看，只要醫(yī)保開始支付方式改革，藥價的下降是無可避免的，商保并不是救命稻草。當(dāng)然，會有一部分費(fèi)用從醫(yī)保向商保轉(zhuǎn)移，但整體規(guī)模是非常有限的，難以彌補(bǔ)單個藥品損失的市場規(guī)模。

不過，隨著車險業(yè)務(wù)面臨瓶頸，財(cái)產(chǎn)險公司需要尋求新的增長點(diǎn)，之前蓬勃發(fā)展的健康險就成為產(chǎn)險公司重點(diǎn)進(jìn)入的領(lǐng)域。與人身險公司不同，財(cái)產(chǎn)險公司在健康險領(lǐng)域缺乏經(jīng)驗(yàn)和人才，除了少數(shù)巨頭可以借助集團(tuán)的力量發(fā)展，其他中小公司發(fā)展健康險的挑戰(zhàn)較大。在這種情況下，產(chǎn)險公司如果想短期內(nèi)在健康險領(lǐng)域獲得更多保費(fèi)規(guī)模，就會高度依賴于第三方合作。

由于中國醫(yī)療體系的主要費(fèi)用是藥品而不是服務(wù)，這導(dǎo)致所有醫(yī)療的創(chuàng)新都向最簡單粗放的藥品費(fèi)用通道業(yè)務(wù)回歸。雖然過去10年互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療獲得了一定的發(fā)展，但大部分都是依靠賣藥獲得收入，由于產(chǎn)險公司對健康險保費(fèi)存在明確的需求，即使沒有利潤也愿意承接，這就催生了將藥品銷售包裝成保險業(yè)務(wù)的模式。

將藥品業(yè)務(wù)包裝成保險產(chǎn)品并不是新業(yè)務(wù)，但原先保險公司自身處于高發(fā)展時期，對這類不合規(guī)的業(yè)務(wù)并沒有強(qiáng)需求，整體市場規(guī)模較小。但隨著健康險增速快速下滑，產(chǎn)險公司進(jìn)入的需求又非常急迫，推升了藥品保險的市場規(guī)模很快超過百億元。

當(dāng)然，隨著被監(jiān)管叫停之后，藥品保險業(yè)務(wù)已無法開展，這一百億市場也不復(fù)存在，但留給市場思考的是醫(yī)藥創(chuàng)新支付是否真的存在，還只是市場熱炒的概念。

從美國市場來看，醫(yī)藥創(chuàng)新支付更多集中在按效果付費(fèi)，商保對藥企有著一套較為明確的考核模式。由于商保在美國覆蓋了所有工作人群，相當(dāng)于工作人群的醫(yī)保，對新藥的覆蓋能力較強(qiáng)。而且，美國醫(yī)保的藥價與商保藥價并沒有顯著的區(qū)別，并不存在醫(yī)保向商保轉(zhuǎn)移費(fèi)用的市場需求。

所謂按效果付費(fèi)（Outcomes-Based Contracts，OBCs)是指支付方在一個指定的時期內(nèi)將某類藥品納入報(bào)銷范圍，并在這一時期收集已經(jīng)服用該藥品的用戶數(shù)據(jù)，以分析該藥品是否降低了整體的醫(yī)療費(fèi)用，特別是在是否降低再入院率和再就診率，有些還特別考察是否能降低死亡率。如果最后計(jì)算出來該藥品確實(shí)降低了該保險計(jì)劃下所有使用該藥品用戶的整體醫(yī)療費(fèi)用，保險公司就不再要求藥企返還部分藥品的款項(xiàng)，如果證明無效，藥企必須按照約定的折扣價格向保險公司返還部分藥品銷售收入。

反觀中國市場，商保的定位是醫(yī)保的補(bǔ)充而不是替代，其對藥品的賠付集中在醫(yī)保目錄內(nèi)的自負(fù)部分和醫(yī)保目錄外的部分藥品，賠付能力不可能超出保費(fèi)規(guī)模。而中國醫(yī)療險的保費(fèi)在2021年只有3000億不到，扣除銷售費(fèi)用和行政費(fèi)用，可實(shí)際賠付的保費(fèi)是無法與高達(dá)2萬億的醫(yī)保比肩的。更不可能有實(shí)力與藥企談判進(jìn)行按效果付費(fèi)，而且當(dāng)前的醫(yī)療體制也無法支撐按效果付費(fèi)。由于治療效果并不和醫(yī)生的收入和考評掛鉤，醫(yī)生和醫(yī)院的首要動力是增加收入而不是評估治療效果，這樣的體系下很難根據(jù)藥效來決定是否使用或不使用某類藥品。只要以醫(yī)療價值為核心的評估體系尚未建立，就很難通過按效果付費(fèi)來支付。

更為關(guān)鍵的是，保險的利益屬性和藥耗等技術(shù)治療手段的利益屬性是相悖的。

真正希望購買保險保障的用戶看重廣譜性，未來性，盡可能全面性：

• 廣譜性：保險產(chǎn)品的保障覆蓋需要是全方位的，而不是局限于一個病種或一類保障（比如只有藥品）。
• 未來性：保障能夠持續(xù)且對于新推出的新技術(shù)新產(chǎn)品能全面覆蓋，而不是僅僅覆蓋當(dāng)前的治療手段。
• 全面性：不僅是廣度，保障的深度和力度也要足夠，特別是在醫(yī)保賠付的缺口上，要能有明顯的覆蓋強(qiáng)度。

但是，新技術(shù)、新產(chǎn)品和新服務(wù)則看重消費(fèi)性，當(dāng)下使用性，費(fèi)用為先性：

• 消費(fèi)性：這些服務(wù)和產(chǎn)品希望推動用戶持續(xù)的消費(fèi)，追求的是高頻性，而不是低頻的使用。
• 當(dāng)下使用性：要增加產(chǎn)品收入就必須推動當(dāng)下銷售，而不是等待遠(yuǎn)期產(chǎn)生的可能收益。
• 費(fèi)用為先性：服務(wù)和產(chǎn)品是即買即用，但保險追求的是風(fēng)險保障，希望約束的就是即買即用。

雖然藥企、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和健康管理機(jī)構(gòu)在過去幾年推動了很多保險產(chǎn)品創(chuàng)新，特別是在單病種或單純的藥品保障上，卻無一成功，要么是沒有體量，要么是業(yè)務(wù)游走在灰色地帶。問題的核心是違背了保障的本質(zhì)，只是希望將保險作為支付手段，而根本沒有考慮用戶是否需要這樣的保險產(chǎn)品，這也就導(dǎo)致保險產(chǎn)品無法出現(xiàn)規(guī)?；虮槐O(jiān)管下架，也談不到借助保險來進(jìn)行支付了。

因此，如果將保險僅僅作為一種支付手段，而不是風(fēng)險保障，希望通過保險這一工具來為藥品直接付費(fèi)，這樣的保險創(chuàng)新違反了保險的基本原則，也就無法走遠(yuǎn)。

Latitude Health已推出調(diào)研研究產(chǎn)品《筑底：健康險的轉(zhuǎn)型和新生》。該報(bào)告通過對健康險市場和產(chǎn)品進(jìn)行較為全面的分析，指出監(jiān)管、需求和供給這三個方面都難以給健康險提出明確的脫困路徑，健康險將持續(xù)筑底，市場尚不具備反轉(zhuǎn)的勢能，市場整體規(guī)模將持續(xù)盤整，甚至可能出現(xiàn)負(fù)增長。由于現(xiàn)有的渠道和產(chǎn)品創(chuàng)新路徑已經(jīng)幾乎窮盡，新增長必然不會按照現(xiàn)有模式推導(dǎo)出來，而是需要新的路徑。在保障加無可加的境地，必須扭轉(zhuǎn)現(xiàn)有加法模式，而是向更廣闊的視野轉(zhuǎn)向，從客戶全方位保障入手來看健康險。如有購買需求，請直接聯(lián)系info@lathealth.com。

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